中华人民共和国河道管理条例
浙江省人民政府
中华人民共和国河道管理条例
省政府令第29号
现发布浙江省实施《中华人民共和国河道管理条例》办法，自发布之日起施行。
省 长 葛洪升
一九九二年十二月一日
第一章 总 则
第一条 为加强河道管理，保障防洪安全，发挥江河湖泊的综合效益，根据《中华人民共和国河道管理条例》和有关法律、法规，结合本省实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于本省行政区域内的河道（包括湖泊、人工水道、行洪区、蓄洪区、滞洪区）。
河道内的航道，同时适用《中华人民共和国航道管理条例》和省人民政府对河道内航道的有关规定。
第三条 省人民政府水行政主管部门是全省河道的主管机关。
市（地）、县（市、区）人民政府水行政主管部门是所辖行政区域内的河道主管机关。
第四条 河道实行按水系统一管理和分级管理相结合的原则。
省内河道划分为省级、市级、县级河段和其他河段。钱塘江、东西苕溪、曹娥江、甬江、灵江、瓯江、飞云江、鳌江的干流及其重要支流为省级河段，省级河段的具体范围由省水行政主管部门另行公布。市级、县级河段由市（地）、县（市、区）水行政主管部门划定，报上级水行政主管部门同意后公布。
各级河段的管理分工由省水行政主管部门确定。
第五条 城市内已由城建部门管理的内河和公园绿地内的湖泊，仍由城建部门实施管理。
第六条 河道防汛和清障工作实行各级人民政府行政首长负责制。
第二章 河道整治和建设
第七条 河道整治与建设应当服从流域综合规划，符合国家和省规定的防洪标准、通航标准和其他有关技术要求，维护堤防安全，保持河势稳定和行洪、航运畅通。
第八条 修建开发水利、防治水害、整治河道的各类水工程和跨河、穿河、穿堤、临河的桥梁、码头、道路、渡口、管道、缆线等建筑物及设施，建设单位必须按照河道管理权限，将工程建设方案报送水行政主管部门或其江河管理机构审查同意后，方可按照基本建设程序履行审批手续。
第九条 修建桥梁、码头和其他设施，必须按照国家或省规定的防洪标准所确定的河宽进行，不得缩窄行洪通道。
桥梁和栈桥的梁底必须高于设计洪水位，并按照防洪和航运的要求，留有一定的超高。设计洪水位由有关水行政主管部门根据防洪规划确定。
跨河管道、线路的净空高度必须符合防洪和航运的要求。
第十条 修建第八条所列工程，建设单位应按下列程序将工程建设方案报送水行政主管部门或其江河管理机构审查同意：
（一）建设单位应向工程所在地的县（市、区）水行政主管部门或其江河管理机构提出申请，填报申请书；
（二）省级河段中，在钱塘江自富春江水电站以下、浦阳江自安华水库以下、曹娥江自百官老公路桥以下、东苕溪自青山水库至德清大闸河段上修建工程，应由工程所在地的县（市、区）水行政主管部门提出意见，送市（地）水行政主管部门初审，报省水行政主管部门或其江河管理机构审查；
（三）在省级河段中的其他河段、市级河段上修建工程，应由工程所在地的县 （市、区）水行政主管部门初审后，报市（地）水行政主管部门或其江河管理机构审查，并报省水行政主管部门备案；
（四）在县级河段和其他河段上修建工程，由工程所在地的县（市、区）水行政主管部门负责审查，并报市（地）水行政主管部门备案；
（五）修建工程涉及边界河段的，由有关的水行政主管部门协商审查，审查同意后，报上一级水行政主管部门备案。协商不成的由上一级水行政主管部门会同有关的水行政主管部门审查。
第十一条 第八条所列工程按照基本建设程序报经批准后，建设单位应在开工前将施工安排告知有关水行政主管部门或其江河管理机构。涉及防汛安全的，建设单位应采取必要的防汛安全措施。
建设工程竣工后，应经有关水行政主管部门或其江河管理机构检验，确认符合防汛安全的，方可启用。
第三章 河道保护和管理
第十二条 河道管理范围应根据国家规定划定。划定工作由河道所在地的水行政主管部门会同土地管理部门根据批准的河流规划提出方案，由县级以上人民政府审定和公布，并树立界桩。
第十三条 河道采砂必须服从防洪安全和河道整治规划，确保河势稳定、堤防和护岸等建筑物的安全，行洪和航运的畅通。河道所在地的水行政主管部门或其江河管理机构应根据省政府的有关规定，划定具体的采砂地段、制订采砂计划，并实施管理。
省级河段的堤防迎水面距堤脚十五米范围内禁止开采砂石、土料；河床的凹岸、险工地段和重要水工程附近，由水行政主管部门划定禁止开采砂石、 土料的范围。在边界河道上，由相邻两侧的水行政主管部门协商划定采砂地段，报上级水行政主管部门备案。协商不成的，由上一级水行政主管部门划定。
第十四条 采砂单位和个人不得在河道内弃置废料。确需临时堆置的，应经水行政主管部门或基江河管理机构批准并缴纳保证金，在规定的期限内清理完毕后，方可退还保证金；未按规定期限清理完毕的，水行政主管部门可以没收保证金，并按规定予以处罚。
在河道管理范围内运输砂石、土料的车辆，应按指定的路线行驶。跨越堤防应按批准的道口进出。禁止在堤防上任意开缺。
第十五条 在河道水文测验断面上下游各三至五倍河宽的范围内，禁止进行改变河道水流特性、影响水文测验的活动。各级水行政主管部门应在上述范围设立保护标志。
第十六条 在河道管理范围内设置和扩大排污口和取水口，有关部门在审批前，应征得水行政主管部门的同意。
第四章 河道清障
第十七条 对河道管理范围内的阻水障碍物，按照“谁设障，谁清除”的原则，由县级以上水行政主管部门提出清障计划和实施方案，由当地防汛防旱指挥机构责令设障者在规定的期限内清除。逾期不清除的，防汛防旱指挥机构组织强行清除，并由设障者负担全部费用。
对壅水、阻水严重的桥梁、引道、码头和其他跨河工程设施，根据规定的防洪标准，由县级以上水行政主管部门提出意见并报经人民政府批准，责成原建设单位在规定的期限内改建或者拆除。
在汛情紧急的情况下，当地防汛防旱指挥机构对行洪障碍有临机处置权。
第十八条 下列障碍物，必须按前条的规定，限期改建或者予以清除：
（一）未经批准在河滩地上修建的围堤、围墙、房屋、阻水道路和渠堤；
（二）河道管理范围内弃置的矿渣、砂石、垃圾等；
（三）河道管理范围内堆放的影响行洪的物料，设置的拦河渔具，沉置的船只；
（四）在河道行洪滩地种植的高杆作物、树木和其他影响河道安全泄洪的阻水障碍物。
第十九条 在河道范围内修筑围堰等临时设施，须经水行政主管部门或其江河管理机构审查同意，并交付保证金，在规定的期限内清除。逾期不清除者，按设障处理。
第五章 堤防工程管理
第二十条 河道堤防工程的防洪标准，应根据保护对象的重要性、历史上洪水灾害等实际情况，由各级水行政主管部门确定。
第二十一条 为保护堤防安全，县级以上人民政府应根据《浙江省实施〈中华人民共和国水法〉办法》的有关规定划定堤防工程的管理范围和保护范围。
第二十二条 为了保障河道堤防的安全，在堤防上修建涵闸、泵站和埋设管道、缆线等建筑物及其设施的，建设单位除应按本办法第十条规定报经审查同意外，还应向水行政主管部门交付堤防安全保证金。
穿堤工程竣工后，经原批准的部门或机构验收合格，方可投入使用，并退还保证金。
第二十三条 在堤防上，除防汛抢险车辆外，禁止其他机动车辆通行。确需通行的，需经水行政主管部门同意，并交纳养护费。车辆通行损坏堤身或堤防设施，应赔偿损失。
确需利用堤防作公路的堤段，须经水行政主管部门批准，由使用单位按设计标准加固堤身，修筑路面，并负责常年维修养护工作。
第二十四条 为确保重要堤防的安全，对其对岸或上下游的一般堤防，县级以上人民政府或其水行政主管部门可参照防洪标准限定其堤顶高程，任何单位和个人不得超过定高程加高堤身。
重要堤防与一般堤防，在省级河段由省水行政主管部门会同当地水行政主管部门规定；其他河段由所在地的市（地）、县（市、区）水行政主管部门规定。
位于行政区域边界两侧或上下游河道的堤防，未经上一级水行政主管部门批准或有关各方协商同意，禁止单方面超标准加高堤身。
第六章 经 费
第二十五条 河道堤防的防汛岁修费，按照分级管理的原则，分别由省、市 （地）、县（市、区）、乡（镇）财政负担，并列入当年度财政预算。
第二十六条 受益范围明确的堤防、护岸、水闸、圩堤、海塘和排涝工程设施等，水行政主管部门可向受益的工商企业、个体经营者、农户和其它单位收取工程修建维护管理费。工商企业、个体经营者和其他单位每年按年产值或年营业额的千分之一点五至千分之二计收，农业按亩承担工程加固用工。收费的具体标准和办法，由省水行政主管部门会同财政、物价主管部门制定。
第二十七条 县级以上人民政府可以在汛期组织堤防保护区域内的单位和个人义务出工，对河道堤防工程进行抢险加固。
第二十八条 在河道管理范围内采砂、取土，必须按规定向水行政主管部门缴纳管理费。
第二十九条 水行政主管部门收取的费用，必须专款专用，用于河道堤防工程的建设、管理、维修和设施的更新改造。结余资金可以连年结转使用，任何部门不得截取或挪用。
第七章 法律责任
第三十条 违反《中华人民共和国河道管理条例》和本办法规定，有下列行为之一的，县级以上水行政主管部门或其江河管理机构除责令其停止违法行为，赔偿损失，限期清除障碍或采取补救措施外，可以并处警告、一万元以下罚款、没收非法所得，对有关责任人员，由所在单位或者上级主管部门给予行政处分：
（一）在河道管理范围内弃置、堆放阻碍行洪的物体，种植阻碍行洪的林木和高杆作物的；
（二）未经批准在河道管理范围内修建围堤、阻水渠道、阻水道路、丁坝和各种建筑物的；
（三）围垦湖泊，或未经批准围垦河流的；
（四）未经批准或不按照国家和省规定的防洪标准、工程安全标准整治河道或修建水工程建筑物和其他设施的；
（五）毁坏堤防、护岸、闸坝等设施，毁坏防汛设施、水文监测和测量设施、河岸地质监测设施以及通讯照明等设施的；
（六）在堤防保护范围内进行爆破、打井、钻探、挖筑鱼塘、采石、取土等危害堤防工程安全的活动的；
（七）在堤防、护堤地建房、放牧、开渠、打井、挖窑、葬坟、晒粮、存放物料、开采地下资源、进行考古发掘以及未经批准开展集市贸易活动的；
（八）未经批准或不按照河道主管机关的规定在河道管理范围内采矿、取土、淘金、爆破、钻探、挖筑鱼塘、弃置砂石、垃圾或者淤泥的；
（九）未经批准在河道滩地存放物料、修建房屋或者其他建筑设施，以及开采地下资源或者进行考古发掘的；
（十）在河道水文测验段面上下游保护范围内进行影响水文测验的活动的；
（十一）擅自在河道、湖泊设置或增大排污口、取水口的；
（十二）擅自在堤防上行驶机动车辆的；
（十三）擅自加高堤防堤身超过限定高程，危及对岸或上下游堤防防洪安全的；
（十四）擅自砍伐护堤护岸林木的；
（十五）汛期违反防汛指挥部的规定或者指令的。
罚款金额在二百元以下者，可由乡（镇）水利管理机构决定。
第三十一条 有前条第一款第五项、第六项行为之一或者非管理人员擅自操作河道上的涵闸门、干扰河道管理单位正常工作，应当给予治安处罚的，依照治安管理处罚条例给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到处罚通知之日起十五日内，向作出处罚决定的机关的上一级机关申请复议，对复议决定不服的，可以在接到复议决定之日起十五日内，向人民法院起诉。当事人也可以在接到处罚通知之日起十五日内，直接向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议或者不向人民法院起诉又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第三十三条 水行政主管部门及其江河管理机构的工作人员、水政监察人员，必须模范执行国家有关法律、法规和本办法。对玩忽职守，滥用职权，徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管部门给予行政处分；对公共财产、国家和人民利益造成重大损失的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十四条 本办法执行过程中的具体问题由省水行政主管部门负责解释。
第三十五条 本办法自发布之日起执行。
关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应症的通知
国家药监局 卫生部
关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应症的通知
国药监安[2002]194号
各省、自治区、直辖市药品监督管理局，卫生厅（局）：
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）于1999年进入我国医疗临床使用，该药品对于癌症病人止痛治疗具有较好的效果。参照芬太尼透皮贴剂国外临床使用适应症的规定，及在我国临床研究的基础上，经国家药品监督管理局与卫生部共同研究，同意芬太尼透皮贴剂增加治疗慢性非癌性疼痛适应症，有关事项通知如下：
一、芬太尼透皮贴剂用于癌症病人止痛治疗时，应遵循世界卫生组织关于《癌痛三阶梯止痛治疗指导原则》。
二、芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗时，应遵循《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》（附件一）。
三、目前暂定二级以上医疗机构具有麻醉药品处方权的执业医师，方可开具将芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗的处方，临床使用时应认真阅读芬太尼透皮贴剂使用说明书（附件二），并严格遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定。
医疗机构遵照《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》在治疗中如遇到新情况，请及时反馈给国家药品监督管理局和卫生部。
特此通知
附件：1．强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
2．芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）说明书
国家药品监督管理局 中华人民共和国卫生部
二○○二年五月三十日
附件1
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
前言
为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：
既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法
1．基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2．药物治疗：世界卫生组织（WorldHealthOrganization）用于癌痛治疗的三阶梯镇
痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3．非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用
国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
1．在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；
2．病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；
3．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；
4．慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；
5．病人没有阿片类药物滥用史；
6．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；
7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；
8．在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。
9．病人必须签署知情同意书；
10．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则,镇痛药物应连续给予,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；
11．开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。
12．每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用；
13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。
14．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；
15．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。
16．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施。
17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。
18．若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。
五、多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)治疗慢性非癌性疼痛使用指南
1．多瑞吉的药理学及药效动力学
(1)．药效动力学
芬太尼是与μ阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂。其镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。在术后病人，血清中最低有效镇痛浓度为0．2-1．54ng/ml。与其它强效μ阿片受体激动药一样，芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。已证实，多瑞吉对控制中到重度癌痛和慢性疼痛，其效果与其它阿片镇痛药同样有效。
芬太尼可引起心率减慢，血压轻度下降，但发生率远低于吗啡，多瑞吉引起的心率减慢极少见且程度轻微，没有临床意义。
在未使用过阿片类药物的患者，芬太尼血药浓度超过2ng/ml可能引起呼吸抑制，表现为CO2通气反应减低和呼吸减慢。在慢性阻塞性肺疾病和老年人，甚至较低的血药浓度也会导致呼吸抑制。但在使用多瑞吉的患者，呼吸参数通常无改变，呼吸抑制仅偶尔发生。多瑞吉使用后可发生恶心、呕吐、便秘，但发生率低于口服吗啡制剂。
多瑞吉的其它药理作用与所有阿片类药物相同的作用：镇静、嗜睡、缩瞳、瘙痒、尿储溜。其中镇静作用与血药浓度相关，芬太尼血清浓度大于3ng/ml时，镇静、嗜睡发生率增高。
长期使用阿片类药可发生药物耐受和躯体依赖。病情进展导致镇痛剂加量的病例远高于药物耐受需要增加药量的病例；躯体依赖者停药后应采用逐步减量法。在疼痛的病人，精神依赖极其罕见。
(2)．药代动力学
芬太尼为低分子量（334．6），高脂溶性（辛酸/水=814）又具水溶性的药物。多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。经过皮肤药物不断被吸收入血液循环，72小时绝对生物利用度为92%。在血液中，芬太尼的血浆蛋白（白蛋白、糖蛋白、脂蛋白）结合率高（84%），表观分布容积很大（200L），在首次使用贴剂后6—12小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达峰浓度，且在整个72小时期间保持稳定。测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。同样在去除贴片后仍有皮肤吸收。研究表明，贴剂的表面积决定了传递速度和血药浓度，不同贴剂的平均血药峰浓度约为0．5ng/ml(25μg/h)，1．1ng/ml(50μg/h),1．6ng/ml(75μg/h)和2．1ng/ml(100μg/h)，半衰期为12小时。
(3)．特殊人群
老年人药代动力学参数与年轻人无显著差异，但清除率可能会减少，血浓度有增高趋势，应仔细滴定剂量或酌情减量。
芬太尼主要经肝代谢，10%以上原药自肾排泄。药代动力学研究显示，在严重肝肾疾病患者，药代动力学参数仅稍有改变，但仍需减低用量或仔细滴定剂量。
芬太尼可透过胎盘，但无致畸的报告。妊娠孕妇和哺乳期妇女不应使用本药。
2．多瑞吉使用方法和注意事项
多瑞吉在用于慢性非癌性疼痛治疗时应遵照《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》，同时还应注意以下各项：
(1)．多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，是强效阿片类药物；
(2)．多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效和副作用；
(3)．一贴作用持续72小时，依剂量不同有四种规格贴剂：
25μg/h,50μg/h,75μg/h,100μg/h；起始剂量为25μg/h；
(4)．贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤。
(5)．多瑞吉起效一般需要6－12小时，在此期间，医师可以采用其他即释镇痛药物治疗；
(6)．72小时后更换贴片时应更换贴剂部位；
(7)．贴剂使用方法不当，例如不平、翘起，或皮肤过敏可导致效果不佳；
(8)．出现严重副反应的病人，在除去多瑞吉后，还应严密观察24小时以上，因为芬太尼的血药浓度是逐渐下降的，在17小时（范围13-22小时）后下降约50％；
(9)．多瑞吉应放置于儿童无法拿到的地方；
(10)．在多瑞吉用药期间应避免饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)；
(11)．下列为不宜使用多瑞吉镇痛的病例：①已知对芬太尼等阿片类药物过敏的病人；②皮肤疾患影响多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家属拒绝使用者；④病人处于妊娠或哺乳期；⑤疾病已经时刻危及病人生命者。
3．特殊人群的使用问题：
(1)．慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片类药物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉时，应严密观察。
(2)．颅内高压的病人：对有颅内高压、意识障碍的病人，使用多瑞吉应特别谨慎。
(3)．心脏病的病人：芬太尼偶可引起心率减慢，因此给缓慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意观察。
(4)．肝胆疾患的病人：芬太尼主要在肝脏代谢，胆道排泄，因此肝胆疾患病人会使它清除减慢，应适当减少剂量。
(5)．肾病的病人：不足10％的芬太尼以原型从肾排出；在肾功能不全的病人使用多瑞吉时要适当减少剂量。
(6)．发热的病人：发热的病人，药物的吸收将加快，因此，对发热病人要注意多瑞吉的副反应，必要时要调整剂量。
(7)．老年病人：老年病人芬太尼的清除率降低、半衰期延长，因此比年轻人对药物更敏感。老年病人使用多瑞吉时，要仔细观察是否出现芬太尼副反应的征象，必要时要减少剂量。
(8)．用其它药物的病人：强阿片类药物与其它中枢抑制剂（包括镇静剂、安眠药、全身麻醉药、吩噻嗪类药、安定药、肌肉松弛剂、抗5－羟色胺药和酒精）有镇静协同作用，甚至发生低通气、低血压和深度镇静或昏迷。因此，联合应用任何以上药物，都应慎重并对病人进行严密观察。
(9)．驾驶和操作机器的病人：强阿片类药物可能会影响病人的生理功能，给一些有危险隐患的工作，如驾驶，带来危险。因此，在用药期间应避免此类操作。
4．多瑞吉镇痛效果的评价和不良反应的防治
(1)、多瑞吉的理想镇痛效果是：
①使病人疼痛VAS评分在3分以下；
②改善生理功能和生活质量；
③减少疼痛引起的功能障碍；
④使病人保持对生活的积极态度，减少病人的无助感或对无法控制疼痛的恐惧；
⑤改善病人心情抑郁状况以及与社会隔离的恶性循环；
(2)、多瑞吉的不良反应及其防治
多瑞吉的不良反应是典型的强阿片受体激动剂的反应（便秘、镇静、恶心和呕吐等，呼吸抑制罕见，发生率不足1%）。大多数的不良反应都是轻度到中度，通常都能通过减量和加用合适的辅助药解决。使用多瑞吉后，出现精神依赖极为罕见。
临床需要停用多瑞吉时，需注意避免发生强阿片类药物的戒断症状。
5、病人的知情同意和应承担的责任和义务
(1)、知情同意：在给慢性非癌性疼痛病人使用多瑞吉以前，应让病人充分了解这种治疗可能带来的后果并使其了解他们应承担的责任和义务。
(2)、须签署病人知情同意书，以规范临床用药。
(3)、知情同意书应包括以下内容：
①明确治疗目的
②产生身体和精神依赖的可能性。如果突然停药，病人可能会产生因身体依赖而出现戒断症状。多瑞吉产生精神依赖者罕见。
③多瑞吉会增强其他药物的镇静作用。
④停止多瑞吉治疗的指征。
⑤病人有保证其安全的义务，不正当行为的后果必须要向病人交待清楚。
⑥不良反应（如便秘、恶心、镇静等）。
6、医师的责任与义务
医师必须严格遵守强阿片类药物在慢性非癌性治疗中的指导原则，医师依照上述指南进行规范的临床用药和治疗属正常的临床医疗行为，应当受到有关法律的保护和社会的尊重，应与非医疗原因所造成的药物流弊和后果加以区别。
多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛的病人知情同意书
尊敬的患者：
关于您的慢性疼痛的问题，我们的疼痛治疗专家已经进行了研究。您的疼痛治疗方案中将会包括多瑞吉这个镇痛药。多瑞吉是一种强效阿片类镇痛药，它的临床疗效和安全性已经在临床上得到了充分的肯定。我们建议您先使用这个药物一段时间，以观察它是否可以使您的疼痛缓解并改善您的生活质量。
因为阿片类药物都有一定的不良反应，请您充分考虑以下情况后作出决定是否使用多瑞吉。多瑞吉潜在的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、头晕、困倦、等。罕见的不良反应包括呼吸抑制、精神依赖。以上不良反应有的与药物的剂量有关，有的仅发生在治疗的早期，也可能什么也不会发生。需要说明的是，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。
另外，使用多瑞吉治疗期间，您应定期到门诊复查，以便经治医生酌情调整剂量。在治疗开始前，您必须声明您已清楚地了解了以上情况，并对以下情况作出承诺：
1、必须向您的经治医师说明您以前是否有药物依赖或滥用行为，因为对有此种情况者治疗需作特殊考虑。
2、您应该只从同一位医师处开具多瑞吉处方，以免发生重复或无序治疗。
3、在治疗期间您应遵循医师的建议，增减药物或停止用药。
4、您应注意避免丢失处方和药物，更不能向他人提供转让或贩卖此药。
5、孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，故治疗期间应避免怀孕。
我已阅读理解了本协议，并就其中的疑问得到了满意的答复。我同意在此协议的基础上接受多瑞吉治疗并承担相关责任。
患者签名___________________ 日期______________________
经治医师签名_____________________ 日期______________________
附件2
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）说明书
【药品名称】
通用名：芬太尼透皮贴剂
商品名：多瑞吉
英文名：FentanylTransdermalSystem
汉语拼音：FentainiToupitieji
主要成份：芬太尼
化学名称：N－【1－(2－苯乙基)－4－哌啶基】－N－苯基－丙酰胺
结构式：
分子式：C22H28N2O
分子量：336．46
【性状】
本品是一种长方形、透明的透皮贴剂。
【药理毒理】
芬太尼为一种阿片类止痛剂，主要与μ－阿片受体相互作用。它的主要治疗作用为止痛和镇静。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0．3－1．5ng/ml；在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。最小有效浓度和产生毒性的浓度均随耐受性的提高而增加，耐受性的发展速度存在极大的个体差异。
【药代动力学】
多瑞吉在72小时的应用期间可持续地、系统地释放芬太尼。芬太尼的释放速率保持恒定。该速率由异分子聚合物释放膜及芬太尼透皮的速率所决定。在开始使用多瑞吉的时候，血清芬太尼的浓度逐渐增加，在12－24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小时。芬太尼的血清浓度一般在首次使用后的24至72小时内达到峰值。芬太尼的血清浓度与多瑞吉贴剂的大小成正比。在持续使用同样大小的72小时贴剂时，则血清浓度保持稳定。
在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大约17（13－22）小时内下降50％。与静脉注射相比通过皮肤持续吸收芬太尼的方法，其药物浓度的降低比静脉注射法缓慢。老年、恶液质或虚弱的患者其芬太尼的清除率可能会降低，因此在这些患者中，芬太尼的半衰期可能延长。芬太尼主要在肝脏代谢。约75％的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形药物少于10％。约9％的使用量以代谢产物的形式排泄入粪便。血浆中未结合的芬太尼平均值估计为13－21％。
【适应症】
本品用于治疗需要应用阿片类止痛药物的重度慢性疼痛。
【用法用量】
多瑞吉的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。
多瑞吉应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用。使用部位的毛发（最好是无毛发部位）应在使用前予以剪除（不需用剃须刀剃净）。在使用多瑞吉前若需清洗应用部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它制剂，因其可能会刺激皮肤或改变多瑞吉的特性。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。
多瑞吉应在打开密封袋后立即使用。在使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。
多瑞吉可以持续贴敷72小时。在更换贴剂时，应在另一部位使用新的多瑞吉。几天后才可在相同的部位上重复使用。
初始剂量选择
多瑞吉的初始剂量应依据患者阿片类药物的应用史，包括对阿片类药物的耐受性，同时应考虑患者的一般状况和医疗状况。未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉的最低剂量25μg/小时为起始剂量。
对于阿片类药物耐受的患者：应按下述过程将口服或肠外给药转为应用多瑞吉。
1．计算以前的24小时止痛药需要量。
2．应用表1将上述需要量转换为等效的口服吗啡剂量。表1中所有肌注和口服剂量均被转换为与肌注吗啡10mg相等的止痛作用。
3．表2列出了吗啡的24小时口服剂量以用于转换为多瑞吉的剂量。
请使用该表将24小时吗啡口服剂量转换为相应的多瑞吉剂量。
表1．止痛作用等效转换
┌────────┬─────────────────────────┐
│ │ 等效止痛剂量（mg） │
│ 药物名称 ├───────────┬─────────────┤
│ │ 肌注* │ 口服 │
├────────┼───────────┼─────────────┤
│ 吗啡 │ 10 │30（若为重复给药）** │
│ │ │60（若为单次或间歇给药） │
│ 氢吗啡酮 │ l.5 │7.5 │
│ 美沙酮 │ 10 │20 │
│ 羟考酮 │ 15 │30 │
│ 左啡诺 │ 2 │4 │
│ 羟吗啡酮 │ 1 │10（直肠） │
│ 度冷丁 │ 75 │－ │
│ 可待因 │ 130 │200 │
│ 丁丙诺啡 │ 0.3 │0．8（舌下） │
└────────┴───────────┴─────────────┘
* 依据为一个将上述所列药物的肌注剂量与吗啡相比以确定相对浓度单剂量的研究。
** 根据对慢性疼痛患者治疗的临床经验，吗啡的口服/肌注作用强度比为1:3。
参考文献：摘自FoleyKM．癌痛的治疗。NEJM1985;313(2):84-95
表2．根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量*
┌────────────────┬──────────────────┐
│ 24小时口服 │ 多瑞吉 │
│ 吗啡剂量 │ 剂量 │
│ （mg/日） │ （μg/小时） │
├────────────────┼──────────────────┤
│ ＜135 │ 25 │
│ 135—224 │ 50 │
│ 225－314 │ 75 │
│ 315－404 │ 100 │
│ 405—494 │ 125 │
│ 495—584 │ 150 │
│ 585—674 │ 175 │
│ 675－764 │ 200 │
│ 765—854 │ 225 │
│ 855—944 │ 250 │
│ 945—1034 │ 275 │
│ 1035－1124 │ 300 │
└────────────────┴──────────────────┘
*在临床试验中这些吗啡每日口服剂量的范围用于转换多瑞吉的剂量。
在首次使用阿片类药物和已对阿片类药物耐受的患者中，对多瑞吉的最大止痛效果，不能在使用后的24小时内进行评价。这是因为在使用本贴剂后最初的24小时内血清芬太尼的浓度逐渐升高。在开始使用多瑞吉后，以前的止痛治疗逐渐消除直至达到芬太尼的止痛效果。
剂量的调整及维持治疗
每72小时应更换一次多瑞吉贴剂，剂量应依据个体情况逐渐增加直至达到止痛效果。若在开始使用后，止痛效果不满意可在3天后增加剂量。此后，每3天可进行一次剂量调整。剂量增加的幅度通常为25μg/小时。但同时应考虑附加的其它疼痛治疗（口服吗啡90mg/日≈多瑞吉25μg/小时）及患者的疼痛现状。当剂量大于100μg/小时以上时，可以使用一片以上的多瑞吉贴剂。患者可能定时需要短效的止痛剂，以治疗突发性疼痛。在多瑞吉剂量超过300μg/小时时，一些患者可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法。
终止多瑞吉的治疗
若需停止应用多瑞吉时，替代多瑞吉治疗的其它阿片类药物，应从低剂量开始，缓慢逐渐增加剂量。这是因为芬太尼血清浓度在除去贴剂后逐渐降低，在17小时或更长的时间后，芬太尼的血清浓度可降低50％。一般来说，阿片类止痛剂应逐渐停药。
【不良反应】
与阿片类药物相关的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘；低血压、嗜睡；精神错乱；幻觉；欣快；瘙痒及尿潴留。与所有的强效阿片类制剂相同，最严重的不良反应为肺通气不足。
偶见皮肤反应的报道，如发红，红斑及刺痒。
这些反应通常在去除贴剂后24小时内消失。
【禁忌】
多瑞吉禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。
多瑞吉不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量，并且可能会导致严重的或威胁生命的肺通气不足。
本品禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病与截瘫病人不受年龄限制)。
【注意事项】
因为血清芬太尼浓度在停止使用本贴剂后逐渐下降并且在17（13－22）小时后降低大约50％，所以出现严重不良反应的患者应在停止使用多瑞吉后继续观察24小时。
本品是麻醉药品控释剂，使用本品治疗时，每张处方最大量为15日用量。
在多瑞吉使用前后，均应将其置于儿童不易拿到处。
呼吸抑制
与所有的强效阿片类药物相似，一些患者在使用多瑞吉时可能会出现明显的呼吸抑制；必须注意观察药物对患者的此类影响。呼吸抑制可能会持续至停止使用多瑞吉后。呼吸抑制的发生率随多瑞吉剂量的增加而增加。请参照【药物过量】中有关呼吸抑制的说明。作用于中枢神经系统的药物可能会增加呼吸抑制的发生（请参照【药物相互作用】项）。
慢性肺疾病患者
对于伴发有慢性阻塞性或其它肺疾病患者，多瑞吉可能会产生较多的严重不良反应。在这些患者中，阿片类药物可能会使呼吸力降低，气道阻力增加。
药物依赖性
在重复使用阿片类药物后可能会出现耐受和机体依赖。罕见由于服用阿片类药物引起的医源性成瘾。
颅内压增加者
对CO2潴留可能引起颅内效应的患者，对患有如颅内压升高，意识损害者或昏迷的患者可能对二氧化碳潴留引起的颅内作用敏感，故在使用多瑞吉时应特别注意。
心脏疾病患者
芬太尼可能会产生心动过缓，因此缓慢型心律失常患者使用本品时应特别注意。
肝脏疾病患者
因为芬太尼在肝脏中被代谢成为无活性的代谢产物，故肝脏疾患可延迟其清除。肝硬化患者单次使用多瑞吉时尽管其血清浓度有升高的趋势，但其药代动力学不改变。对于伴有肝功损害的患者应仔细观察芬太尼的毒性症状，必要时可减量。
肾脏疾病患者
少于10％的芬太尼以原形形式由肾脏排泄，与吗啡不同的是无已知的活性代谢产物由肾脏排泄。对肾衰的患者静脉注射芬太尼后所获得的数据表明透析可改变芬太尼的分布，并可影响其血清浓度。伴有肾功能损害者使用多瑞吉后，必须仔细观察芬太尼的毒性症状，必要时可减量。
发烧患者/外部发热源的应用
药代动力学模型表明若皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。因此，发烧的患者使用多瑞吉时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整多瑞吉的剂量。告知所有患者应避免使用多瑞吉的部位直接与发热源接触，如：加热垫、电热毯、加热水床、烤灯、强烈的日光浴、热水瓶、蒸汽浴及热涡矿泉浴。
对驾驶和操纵机器能力的影响
多瑞吉可能会影响从事如驾驶汽车或操纵机器在内的具有潜在性危险工作所需的脑力和/或体力。
使用后贴剂的处理
复诊时，将用过的贴剂放入回收袋，送回医院药房。未用过的贴剂应送回医院药房。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
有关对胎儿发育可能产生副作用的芬太尼安全性资料尚未建立。因此，多瑞吉不能应用于可能已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。
芬太尼可被分泌入人乳汁。因此对于正在哺乳的妇女不推荐使用本品。
【儿童用药】
多瑞吉在儿童中使用的有效性和安全性尚未明确。
【老年患者用药】
对老年患者静脉注射芬太尼后的研究数据表明，芬太尼在老年患者体内的清除率下降，半衰期延长，他们可能比年轻患者对药物更敏感。对多瑞吉的研究表明，尽管老年患者的血清芬太尼浓度有升高的趋势，其芬太尼药代动力学与年轻患者无显著差异。应仔细观察老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。
【药物相互作用】
同时应用其它他中枢神经系统抑制剂，包括阿片类药物、镇静剂、催眠药、一般麻醉剂、酚噻嗪类药物、安定类药物、骨骼肌松驰剂、镇静性抗组胺药及酒精饮料，可产生成瘾性抑制作用；可能发生肺通气不足、低血压及深度的镇静或昏迷。因此，在合并使用中枢神经系统活性药物时应对患者进行特别护理和观察。
【药物过量】
芬太尼过量时表现为其药理作用的延伸，最严重的影响为呼吸抑制。
发生呼吸抑制应立即采取解救措施，包括去除多瑞吉贴剂、机体刺激或言语刺激患者。随之可使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮。过量所引起的呼吸抑制的持续时间可能比阿片拮抗剂的作用时间长。应仔细选择静脉注射拮抗剂的时间间隔以免在去除贴剂后有可能出现再次麻醉；可能需要重复注射或静脉滴注纳络酮。麻醉作用的逆转可能会导致疼痛的急性发作和儿茶酚胺的释放。
在临床情况允许的情况下，应建立并维持人工气道，若可能应采用口咽部气道或气管插管并吸氧及辅助或控制呼吸。应保持体温及保证水分摄入。若发生严重或持续的低血压，应考虑是否血容量过低，并进行适当的肠道液体治疗。
【规格】
多瑞吉有四种不同规格：
┌─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ │ 多瑞吉 │ 贴剂的 │ 芬太尼 │
│ │ 剂量 │ 尺寸 │ 的含量 │
│ │ （μg／小时） │ （cm2） │ （mg） │
├─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 多瑞吉 │ 25 │ 10 │ 25 │
│ 多瑞吉 │ 50 │ 20 │ 5．0 │
│ 多瑞吉 │ 75 │ 30 │ 75 │
│ 多瑞吉 │ 100 │ 4O │ 10．0 │
└─────────┴────────┴────────┴─────────┘
【包装】
5片/盒。
【有效期】
2年
【贮藏】
15～25℃密封保存。
【进口准许证号】
【生产企业】
【中国荣誉代理】
西安杨森制药有限公司
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